We probably all know that sharks everywhere in the world are doomed. The reality in Brazil is not different: numbers are falling dramatically and most elasmobranch species are facing the risk of extinction. As in most parts of the world, they're being fished for their fins to feed the lucrative asian market. However, there's a spin-off happening in Brazil that is quite unique in the world.

A reasonable number of Brazilians eat shark meat as part of their diet. Long before the shark fin industry thrived, even before shark populations were in such extinction path, people were eating shark meat on certain occasions. With their meat, some traditional Brazilian recipes are made, mainly "moqueca" in coastal towns. Sharks are called "cação" at supermarkets* and nowadays it's one of the cheapest kind of seafood available. Last year, in a street market in São Paulo close to where I used to live, 1kg of shark meat was on average 5 dollars - can be even cheaper in coastal areas.

Finning is prohibited [pdf link in Portuguese] by Brazilian law - if we consider the definition of "finning" as taking the fins out and throwing the shark carcass back into the ocean (although, even prohibited, it still happens). The law has an interesting twist though: it does not allow any boat to land more than 5% of fin net weight compared to the number of carcasses. In reality what this specific sentence means is that fishermen can fish sharks and take their fins as long as they disembark the carcasses with them. Since the population eats the shark meat here anyway (so the shark itself is also a reasonable source of revenue), even if all sharks are finned, if all fins are sent to the target market (Asia in general), this 5% value is never reached. In conclusion, finning as defined above and understood by the law does not exist, but it happens disguised by a loophole in the law that ends up accommodating the "culture" of eating shark meat.

However, eating shark meat was somehow a sustainable situation before the shark fin industry arrived. Sharks were then one amongst other fishes caught in artisan nets. After the fin market flourished, supermarkets were overloaded with shark meat. The meat turned into a byproduct of the fin industry, a left-over they had to get rid off in order to comply with legislation to keep doing their finning business. (Brazilian coast is also depleted of most commercial fishes by extensive exploitation, as elsewhere in the world, which does not help to discourage the fin business). The loophole in the law helped dropping the price of shark meat. In fact, shark meat is now sadly part of school meal menu in most cities: since funding for school meal is very limited, the pressure for choosing the cheapest source of protein is high.

All this to explain that to stop shark fisheries in Brazil is quite a unique challenge. Even though cultural issues can be overcome by raising awareness of shark's sharp population drop through public campaigns and education, the fact remains that shark meat is the most economically convenient choice for the low-income population (the majority in Brazil, I must say) as a protein source in their diets. It turns the issue almost in a lost battle. In addition, the absence of a law that really bans shark finning, fishing and trading jeopardizes shark survival. Without a change in the law (and subsequent law enforcement) it will be hard to avoid extinction for most species that swim around our huge coastline.

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*"Cação" in general refers to the shark meat, very small sharks or shark pups. The adult animal itself is called "tubarão". Most people, though, mistakenly think that the "cação" on the supermarket shelf is not a shark, believing they are buying a different kind of fish. That alone is an incredible barrier to be dealt with.

- There's a Brazilian NGO dedicated to protect and raise awareness of shark issues called Instituto Aqualung. One of their projects at this moment involves surveying markets around the country to find out public perspective of sharks, prices and most common shark species sold and how often they are on people's meal.

- Aos meus amigos leitores: este post está em inglês porque foi submetido ao Carnival of the Blue do dia dos Oceanos, organizado pela blogosfera gringa e hospedado nesta edição no blog Blogfish. Mas a maior parte do texto é baseado neste post antigo que vocês já leram aqui no bat-blog.

Se o post anterior foi bastante descritivo, o de hoje pretendo fazer mais divagatório. É pincelado com as questões e confusões que cercam a indústria farmacêutica e o desenvolvimento de novas drogas. O problema é: são muitas questões, e pior, um sem-fim de pontos de interrogação. Então vou escrever as que for me lembrando e/ou que acho mais importantes, e nos comentários, tergiversamos todos mais sobre o que esqueci de falar. O importante é tentar olhar pro quebra-cabeça completo, encaixando as partes.

Prossigamos.

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O que descrevi anteriormente foi o modo de funcionar do processo de desenvolvimento de novas drogas, que envolve em grande parte indústria farmacêutica e governo. Mas foi tudo explicado como se ocorresse numa situação "ideal" de mundo - o que sabemos está longe de ser a realidade.

Em primeiríssimo lugar, quero sublinhar o seguinte fato: a indústria é um business. Ela lida com saúde, que é um produto mais melindroso - e por isso, ela está sujeita a mais regulamentações pelo governo, mais escrutínio pela sociedade. Mas mesmo assim, ela é gerida primordialmente pelas regras do mercado. A escolha de que doença pesquisar, em que países vender, qual o público-alvo e o ônus/gasto da pesquisa e produção de remédios... tudo isso é conduzido como um business. Não dá para descontextualizar essa realidade em momento algum do post.

Comecemos pelo problema mais elementar: de onde vêm os "compostos X". No exemplo de ontem, usei um chá da China. Mas sabemos que a indústria constantemente corre atrás de inovações e para isso, vem fuçando todo o cabedal de substâncias da biodiversidade do planeta para achar substâncias que sejam potenciais agentes de "cura" para doenças "importantes" - é a motivação econômica por trás desses assuntos "quentes" que fomenta minhas aspas; afinal, como se classifica o grau de importância de uma patologia? É a que mata em maior número ou é a que, dentro do modo de funcionar do sistema indústria/governo, tem maior mercado consumidor, que cronicamente irá comprar uma $olução paliativa? E a quem pertence a biodiversidade? À espécie humana? A uma fronteira geográfica? A uma fronteira biológica (que pode englobar diversos países)? E se o país que possui tal riqueza não quiser explorá-la? Tem direito perante a sua população a vender/trocar/negociar com quem queira? Em minha opinião, o governo de um país precisa estar preparado para agir perante esse tipo de situação, sem excessos e com bom senso. Ter gente competente tomando e gerenciando as decisões é o primeiro e importante passo. O segundo é saber exatamente o que temos de tão "especial". Negociar uma parte dos lucros para a nação também soa como uma boa alternativa, pois prestigiaria e valorizaria a fonte básica de tal droga.

Mas, a não ser que o composto X seja realmente ultra-especial e insubstituível, as farmacêuticas preferem buscar esses novos medicamentos nas chamadas "bibliotecas de compostos". É uma alternativa mais barata e evita o imbroglio diplomático que tanta mídia negativa gera. Numa biblioteca de compostos existem milhares de compostos sintetizados em laboratório, com estrutura molecular similar ou não a compostos encontrados na natureza. São vendidas por outras empresas, especializadas em desenvolvê-las - ou se a farmacêutica é muito grande, pode fazer a sua própria. Os compostos destas bibliotecas são "escaneados" em testes in vitro para um determinado resultado de acordo com a doença pesquisada (ex.: diminuir a glicose, atacar vírus mais eficientemente, etc.). Os compostos que apresentam uma performance positiva nesse screening inicial, são os chamados "leads" e serão levados então para os testes in vivo em células e roedores. A partir daqui, o processo do post passado se inicia.

Muitos argumentarão que, já perante toda essa trabalheira, o melhor é continuar a tomar apenas o "chá da China", que milenarmente funciona, etc. O que poucos sabem é que esta é uma solução capenga do ponto de vista da sua própria saúde. No chá, ocorre a interação de diversos fatores entre si. Dada nossa diversidade genética, ninguém sabe o resultado de um número quase fatorial de interações entre chá e organismo humano. Pode ser que funcione muito bem para os chineses e seja inócuo (ou talvez até prejudicial) para ilhéus do Pacífico - e só o que funcionaria neste caso é o efeito placebo. Uma droga desenvolvida por pesquisa biomédica é uma solução muito mais eficiente, requintada, simplificada (porque é apenas um composto isolado que está ali) e minimizadora dos problemas possíveis com o próprio organismo. Embora tenha sido "sintetizada", as interações daquela droga com o organismo humano foram estudadas à exaustão, questionadas, supervisadas pelos órgãos competentes, e há pelo menos a possibilidade de uma previsão mais confiável do seu resultado, e dos problemas que pode acarretar. Todas aquelas informações que constam nas bulas de remédio são isso: o jogo aberto das informações do que pode ou não acontecer a você tomando aquela droga. Todo o processo de desenvolvimento no final se sumariza ali. E por mais que os efeitos colaterais sejam uma lista enorme, acho mais confortável ter esta informação disponível do que não a ter, como no caso dos chás e afins. Porque o remédio passou pelo processo de desenvolvimento que foi exatamente organizado por seres humanos para aumentar a segurança e a confiabilidade do que ingerimos. Enquanto o remédio farmacêutico passa por todos esses crivos (e se falha, não entra no mercado), o chá do curandeiro da esquina não passa por nenhum desses testes e é mais do que comprovado que em maioria esmagadora só funciona como placebo. Esta alternativa desregulada e sem validação científica, sem dados factuais detalhados de como age, na minha visão, é a solução do comodismo e da desonestidade intelectual. Porque é a nossa saúde que está em jogo (muitas vezes à beira da morte, lembremos).

(E é claro também que o jogo aberto das farmacêuticas na bula dos remédios só existe porque o governo regulamenta, e está aí um papel importantíssimo do governo durante o processo. A indústria não é santa e sabe que cada palavra que coloca naquele pedaço de papel de letrinhas miúdas pode virar uma imensa dor de cabeça numa corte judicial. Por isso, a idéia de qualquer departamento jurídico é colocar cada vez menos - e o governo cumpre seu papel pedindo cada vez mais esclarecimentos, protegendo, no fim das contas, o cidadão que compra.)

Mas o governo também não é santo. É, principalmente, corrompível em nome do poder - controlar a "cura" de uma doença, algo que pode afetar milhares ou milhões de pessoas, é um poder considerável, convenhamos. A corrupção em diversas esferas do processo, no mundo inteiro, prejudica o bom andar da pesquisa e pode comprometer o "mercado consumidor" a que se destina: nós. Desde minimizar o que precisa ser relatado em bulas até aprovar ou não um incentivo à droga Y da empresa T em detrimento do incentivo à droga Z do instituto H, cada vez que uma dessas maracutaias aparece, é a nossa saúde que está sendo ameaçada da forma mais cruel, já que quase nunca temos acesso à tomada de decisão direta nesse escalão do poder e portanto, nada podemos fazer.

Escândalos recentes no FDA, má conduta e corte de verbas durante os anos Bush na administração do órgão (e do time de transição de Obama) também tornam a imagem do FDA cada vez mais trincada. Onde está a ética, se a empresa com mais dinheiro e melhor lobby em Washington é a que faz prevalecer sua droga de interesse comercial?

A pressão em Washington é enorme, mas, por outro lado, não podemos esquecer do outro lado desse cabo de guerra: a pressão dentro dos laboratórios. Paga-se muito bem aos cientistas que trabalham na indústria, e o orçamento em geral é muitas vezes superior ao que um laboratório de universidade teria, o que enche os olhos de alegria de muitos cientistas. Entretanto, há um preço: a indústria quer resultados. Na contínua pressão por agilidade e eficiência e por publicações em jornais peer-reviewed, uma das moedas que o FDA utiliza para avaliar uma droga, muitos cientistas (que também não são santos) terminam se desviando da ética: criando resultados (ou "espremendo os números com a estatística até eles falarem"), compactuando com a "invenção" de jornais e revistas de publicação de artigos científicos que na verdade nada mais são que validações sem revisão adequada dos resultados que intere$$am à indústria, conduzindo testes clínicos sem o devido cuidado, de maneira irresponsável e sem ética em pessoas mais pobres, desavisadas de que seriam voluntárias de um estudo - parece roteiro de filme, mas é a dura realidade. E por último, caindo de amores por sua pesquisa de forma tão obcecada que terminem comprometendo sua própria racionalidade para ver, entender e aceitar os erros. Tudo em exagero é ruim, afinal.

(Se o fazem por desvio de caráter, medo, ganância ou por falta de alternativas são outros quinhentos. Imagino que um pai com um filho doente e sem poder pagar as contas do hospital começa a fazer qualquer coisa para manter seu emprego, para não perder "aquele" seguro-saúde que o garante tratamento. Há inúmeros lados do por quê alguém se "corrompe", e não entrarei nesta questão a fundo. As motivações aliás não interessam no final das contas: uma vez que o desvio ético é ato consumido, tudo que interessa é se o cientista vai ou não assumir a responsabilidade por seus atos, o que é, em última e mais grave instância, decisão de um tribunal.)

Mas o exagero maior está, obviamente, no faturamento das indústrias farmacêuticas. São muitos bilhões por ano, um mercado agitado que movimenta boa parte de Wall Street - e das finanças do mundo, consequentemente. Um mercado que deixa alguns poucos muito felizes, mesmo em tempos de crise. A saúde é um dos mais arriscados, mais valiosos e mais lucrativos negócios do mundo: essa é outra realidade a que precisamos encaixar toda e qualquer tentativa para resolver o paradoxo. E como em todo lugar onde rola dinheiro, cheia de desvios de conduta da ordem de bilhões também, como sonegação de impostos (ou evasão dos mesmos, o que não é crime, mas viola o acordo não-declarado de "cavalheiros" entre indústria e governo de que falei ontem). Afinal, as grandes indústrias farmacêuticas em geral são multinacionais, vão para onde a banda toca a música que mais lhe apraz ao ouvido e ao bolso.

E por que lucram tantos milhões? Obviamente porque cobram caro, algumas vezes mais do que deviam. O preço de passar por todo o processo laborioso de desenvolvimento de uma droga e aprovação no FDA custa alto. Mas, se uma droga dá certo, dependendo do tamanho e da qualidade do "mercado" ( = pessoas sofrendo com aquela patologia), é garantia certa de muito dinheiro. O preço bruto que se cobra por um remédio reflete esses 2 pontos: o quanto custou para produzi-lo e quanto a farmacêutica quer lucrar em cima dele. Mas, que tipo de drogas geram mais lucros?

Mais uma vez, super-faturamento; agora de doenças. Há algum tempo, os meios de comunicação vêm sendo inflados para vender "doenças", não soluções para elas - e se tem um departamento que nunca perde dinheiro e nunca é cortado no orçamento de qualquer farmacêutica, é o de marketing. (O penúltimo é o de diabetes, considerada o "chantilly" de qualquer orçamento. O primeiro a ser cortado são de doenças raras. A análise de que doença pesquisar e quanto gastar nesta pesquisa é um complexo jogo de orçamento, na mão de administradores e economistas.) Num cálculo simples, quanto mais doenças você "inventa", mais mercado consumidor você terá, claro. E aumento de mercado é o que qualquer indústria com fins lucrativos quer. Não falo aqui das disfunções e patologias claras: um câncer é um câncer, precisa ser tratado; idem para depressão, Alzheimer, diabetes, entre milhares de outras. Falo das doenças que nada mais são que um estado de espírito comum - às pessoas parece ser negado o direito à tristeza, ou à melancolia, ou ao choro. Temos que ser felizes e sorridentes 24 horas por dia. Se você está simplesmente triste, porque seu time de futebol perdeu ou porque levou um fora do(a) namorado(a), está "doente". Para a indústria, quanto mais as pessoas se acharem doentes, mais lucros. Business is business. [Artigo ótimo sobre um caso clássico de invenção de doença, a disfunção sexual feminina, aqui.]

Para incrementar ainda mais essa necessidade de mais doenças, a indústria estrategicamente usa a via de acesso direto mais fácil possível: os médicos e estudantes de medicina. A estratégia é velha, mas funciona bem: "corrompa" um médico com bônus, presentinhos, viagens ou financiamento para suas pesquisas e possivelmente terás um aliado na venda de seus produtos. O médico lida direto com o "mercado consumidor" da indústria farmacêutica; além do mais, está numa posição de confiança com o "cliente". Haja cruzeiros pagos pela indústria e festinhas jet-set... os médicos se sentem realmente especiais quando percebem o "nível" de quem quer os comprar, acreditem. E como é fácil atrair o cliente.

Cliente, aliás, que está em geral sob um plano de saúde. Plano este que cobra normalmente apenas parte do gasto com medicamentos. Aqui mais uma vez entra o governo: remédios muito caros e necessários à sobrevivência de uma parcela considerável da população, deveriam ser distribuídos gratuitamente. Sei que é assim no Brasil com drogas anti-rejeição para transplantados; coquetel anti-viral para HIV; insulina para diabéticos; mas esta não é a realidade nos EUA. Aqui, o governo não fornece gratuitamente nem uma agulha - porque o lobby político das seguradoras [link via Idelber no twitter] e da própria indústria farmacêutica é muito forte para manter a situação do jeito que está.

E por fim, há ainda um efeito colateral do desconhecimento do processo de desenvolvimento de novas drogas e do esquema de negócios da indústria que catapulta o caos: os exageros da mídia. Canso de ver artigos em que composto K é a nova "esperança" de cura para doença Z - aí vou ler o artigo e descubro que um laboratório testou apenas em ratos e foi bem-sucedido. Ou seja, um mega-jump, já que nem as etapas de testes clínicos foram realizadas, portanto ainda há grandes chances do composto K nem chegar ao mercado. Em parte a culpa é dos jornalistas que estão atrás de headlines que "vendam" - afinal também são um negócio. Acredito também que eles simplesmente não entendam todo o processo de desenvolvimento e ficam confusos ao ler os press-releases das indústrias, escrito cuidadosamente para esconder as mazelas e sublinhar os benefícios. (Daí vem por quê quis escrever o primeiro post: para botar todo mundo no mesmo pé de conhecimento para que as divagações sejam mais substanciadas.)

Mas parte da responsabilidade do que lemos na mídia sobre remédios, tratamentos e "esperanças" é das indústrias, que na ânsia de querer acelerar a aprovação no FDA, começam a divulgar seus resultados em press-releases e distribuí-los nos "canais certos". Por que fazem isso? Porque investidores serão atraídos (via mercado de ações, principalmente) se há a mera sugestão de uma droga que potencialmente pode ser uma grande descoberta. Mais investidores = mais dinheiro para a indústria. Business as usual.

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Como tudo na vida, há também um lado "menos negro" da indústria farmacêutica - e faço questão de dedicar alguns parágrafos pelo menos a essa reflexão, porque penso muito na dualidade da indústria farmacêutica, sintetizada pelo velho ditado: ruim com ela, pior sem ela.

Os avanços tecnológicos e de tratamento da maioria das patologias que existem - muitas delas que antes eram letais e hoje não o são mais - foram resultado de intenso trabalho dentro dos laboratórios das indústrias farmacêuticas. É claro, o processo inicial pode se desenvolver numa instituição de pesquisa, mas é comum, depois de uma determinada etapa, o trabalho ser "abraçado" por uma farmacêutica. Até mesmo porque os testes clínicos são a etapa mais cara do processo, e muitas instituições públicas não podem pagar integralmente por isso - lembrando que as universidades são a maioria privadas nos EUA. Embora o governo venha financiando um número cada vez maior de testes clínicos via órgãos públicos, ainda não são suficientes para o leque de patologias que existem. E, embora ainda deficitária em certos aspectos e depndente de regulamentações locais, a distribuição de remédios tende a ser homogênea em todos os recantos do mundo - a que preço e a que estrato da sociedade local são outras discussões por si só.

Pela própria estrutura de mundo que vem se desenvolvendo nos últimos anos, as farmacêuticas também precisam ganhar pontos no quesito negociação. Aqui, mais uma vez, quem manda é o cliente (business is business). E quando o cliente são governos de países inteiros, como Brasil, Índia e China, com mercados consumidores gigantes, muitas delas têm se dobrado perante esses governos, optado por uma margem de lucro menor (o que pode prejudicar futuras pesquisas, já que o dinheiro de pesquisa e desenvolvimento vem direto do lucro delas) para não perderem o cliente por completo. Terminam ficando bem na fita, quando isso ocorre, o que é uma vantagem colateral no mínimo considerável.

E há ainda a questão social. A indústria farmacêutica emprega diretamente só nos EUA 292,000 pessoas. Os salários são mais altos que os das demais grandes indústrias - é portanto, uma "boa" carreira, sólida e segura. Há muitas famílias que dependem do sucesso da indústria farmacêutica para sua sobrevivência, e quando uma indústria destas colapsa, pode levar cidades inteiras à crise. O que geralmente termina evitando esse problema social é a compra da empresa por outra farmacêutica. Por isso essas movimentações de mercado, de merging de indústrias, geram tanto buzz no mundo dos negócios: sabe-se que é um processo caro o de "salvar" uma empresa, mas se uma companhia tem cacife para fazê-lo, é um sinal de que está bem das pernas. Ou pelo menos parece. Isso atrai mais investidores, etc.

Não acho sinceramente errado que as indústrias lucrem com tudo isso. Acho até justo: um retorno pelo investimento de recursos financeiros e humanos num risco em prol de um benefício à humanidade. É a base do sistema, porque esse lucro em tese é a mola propulsora de mais pesquisa. Para cada droga que está no mercado, há um punhado grande de outras que não chegaram a serem aprovadas, que falharam pelo caminho - mas que não deixaram de representar gastos, de tempo e dinheiro, para a indústria. Portanto, mais que natural que a droga de sucesso termine "pagando" pelas outras. Esse feedback positivo é bacana. O problema, para mim, são os exageros: nos lucros, nas doenças, nas estratégias de marketing agressivo, na politicagem, no lobby, nas maracutaias. A sensação que a gente fica quando lê tudo isso é de que a saúde pública é a última preocupação de um desenvolvedor de drogas - quando deveria, por ética, ser a primeira e mais importante motivação.

Muito mais que revoltar-mo-nos contra as farmacêuticas, precisamos pensar em como melhorar/aperfeiçoar o processo de modo que as soluções cheguem mais eficientemente ao paciente que precisa. Acho que a solução é exigir mais olho vivo do governo sobre elas - em todo o processo de desenvolvimento de drogas e marketing, principalmente. O governo, nesse caso, é o único elo de ligação entre os cidadãos e a esfera multinacional em que as indústrias agem. Para as farmacêuticas, o doente é "mercado", "cliente"; para o governo, é "cidadão", a unidade que forma uma nação. Essa diferença semântica não é nada sutil, já traz dentro de si o papel do governo e o nível de comprometimento que se espera para encarar e regulamentar o processo do desenvolvimento de drogas. Um futuro sem as farmacêuticas regulamentadas de forma restrita é um futuro que afeta a saúde pública de um país; mas um futuro sem farmacêuticas at all é um descompromisso com a melhoria da nossa própria saúde e existência, além de uma escolha pela desinformação. É negar o fator principal que nos trouxe tão longe enquanto espécie, que melhorou tanto nossa qualidade de vida: a busca pelo conhecimento. Dependemos da pesquisa para o aumento da nossa longevidade, para uma velhice mais ativa, para crianças mais saudáveis. E são, dentro do sistema que vivemos, as farmacêuticas as mais bem estruturadas financeira e logisticamente a realizá-la.

Vale entretanto ressaltar: embora eu tenha recorrido à generalizações classistas ("indústria", "governo", "médicos", "cientistas" etc.) em todo o processo que divaguei, a força-motriz por trás são pessoas. Com individualidade e motivações próprias, inseridas numa mesma sociedade e também potencial mercado consumidor de suas próprias drogas. Não dá para analisar caso a caso as motivações que levam cada um a se corromper, corromper o sistema ou simplesmente ignorar as lambanças. São características do ser humano que independem inclusive da própria existência das farmacêuticas. Mas, com as generalizações, pelo menos aqui neste post, fica mais fácil ver o quadro completo. Mais: dá pra entender, exercitar a discussão e ficar atento às movimentações deste mercado, a quem uma notícia ou desenvolvimento está beneficiando. Entendendo todos esses problemas, dá pra cobrar de forma mais eficiente do governo por soluções eficazes, que beneficiem a outra grande generalização classista desse sistema: o povo.

Da próxima vez que for à farmácia comprar um remédio ou a uma clínica fazer um exame, pense um pouco em tudo isso.

Estas são, no geral, minhas questões. Sintam-se à vontade para discutirem as mesmas e compartilharem outras questões que envolvam o desenvolvimento de drogas e a participação das farmacêuticas no processo.

Tudo de bom sempre.

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- Este post é muito inspirado na minha leitura regular desde 2005 do blog PharmaGossip, escrito pelo Insider. Foi o blog que me apresentou à blogosfera de análise da indústria farmacêutica, uma das minhas prediletas nessas tantas galáxias blogosféricas que orbitam por aí. Muitos dos links do post vieram diretamente do PharmaGossip e se você se interessa sobre o assunto, é um must-read blog.

- Nem citei os crimes ambientais em que as indústrias muitas vezes estão envolvidas. Se o processo "simples" já é esse mar de nebulosidade, imagina quando começamos a acrescentar os problemas indiretos decorrente de cada etapa... Isso merece um post por si só. Quem sabe um dia eu escrevo sobre (não agora).

- Um outro detalhe: a importância das farmacêuticas pode ser melhor entendida se pensarmos no câncer, não na dor de barriga de ontem que o chá de camomila curou. Enquanto a dor de barriga pode realmente ser curada por qualquer placebo (na realidade, curada pelo seu próprio sistema imune, mas as pessoas tendem a fingir que ele não existe), o câncer não tem medicina alternativa que conserte: é quimioterapia, radioterapia ou remédios de desenvolvimento avançado apenas que o curam de verdade. Toda essa tecnologia só está à nossa disposição porque houve pesquisa séria, com dados robustos e detalhados produzidos da forma que relatei no post anterior. Se hoje, podemos felizmente nos vangloriar de que mais de 50% dos casos de câncer são curáveis, essa é o atestado final da importância da existência de uma indústria regulamentada por trás de tudo isso.

- Como podem perceber, preferi generalizar. Evitei comentar casos específicos de cada país, meandros detalhistas de cada caso. Usei os EUA como exemplo porque é onde o FDA está, mas os processos e reflexões gerais da indústria farmacêutica, suas honras, pecados e sua integração com o governo podem valer em praticamente qualquer lugar do mundo. A característica mais intrínseca da indústria farmacêutica é a ausência de bandeira definida, ser multinacional; portanto, realmente está na mão de cada país regulamentá-la.

Há tempos (na verdade, desde um comentário do Gui neste post de 2005 dos tempos de blogspot) venho matutando para tentar expressar num post minhas visões sobre a dualidade da indústria farmacêutica, uma das maiores e mais lucrativas do planeta. Dualidade esta que se resume no fato de que ela possui inúmeros defeitos dentro de nosso sistema econômico capitalista, mas sem ela estaríamos definitivamente muito pior em questões de saúde. E por isso uma certa relutância de minha parte em abranger o tópico: o equilíbrio na análise é deveras complicado.

Mas acho desde sempre um tema necessário. Então decidi fazer esta mini-série de posts (2 apenas): um explicando como a pesquisa de remédios funciona (e como a indústria se insere nela) e outro com minhas divagações/questões sobre os meandros do processo e os rumos éticos, econômicos etc. de tudo. Indústria, para fins dos posts, não serão as fábricas pequenas nem de fundo de quintal; são as chamadas big pharmas, que dominam o mercado dos remédios. Aguentem-me, pois: os posts serão longos.

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Para começar, acho fundamental entender como funciona o processo de desenvolvimento de uma droga - de aspirina a quimioterápicos, todos passam por um processo relativamente similar; as diferenças são poucas, e quando elas existem, variam de acordo com o país, com a letalidade da doença pesquisada ou com o interesse para o público geral. Vale ressaltar que se a doença tiver um índice de morte elevado, todo o processo é agilizado, para que novos tratamentos cheguem logo ao "mercado" - que é basicamente o grupo de indivíduos que está doente. Quem regulamenta esse processo todo nos EUA é o Food and Drug Administration (FDA), um órgão federal. Como boa parte das farmacêuticas se concentram nos EUA, o mercado americano é mais "quente" para drogas e o FDA tem uma reputação razoável, as decisões do FDA terminam funcionando como base para as avaliações de todos os órgãos regulatórios de saúde no mundo. Para fins de post e generalizações facilitatórias ao entendimento, me deterei às regras do FDA e levarei em consideração que o sistema de análise do FDA é "perfeito" - o que sabemos que não é.

A história em geral começa com um conhecimento "popular" - e aqui incluo desde tradição oral até o que já está no mercado e funcionando. Digamos por exemplo que um chá qualquer seja usado na China para tratar diabetes. O que as farmacêuticas fazem? Ao saberem de tal uso, instruem seus pesquisadores a investigar os componentes do tal chá, ver qual o composto ativo que efetivamente está exercendo influência sobre a glicose humana. O chá é praticamente "dissecado" nos laboratórios e cada fração testada em modelos in vitro (linhagens celulares) ou in vivo (animais, geralmente roedores).

Depois de testes realizados, descobrem que o responsável pela queda da glicose é o composto X. Inicia-se então o processo de síntese dele em laboratório (mais pesquisa envolvida aqui), e uma vez que essa etapa se concretize, começam os estudos mais profundos e detalhados, chamados estudos pré-clínicos. Através da realização de experimentos mais complexos, que "mimetizam" o que acontece em humanos, os cientistas vão analisar uma longa lista de parâmetros. No exemplo acima, por exemplo, teriam que analisar como o composto é excretado, se é excretado, qual o tempo em que ele fica ativo no organismo, se interfere em alguma outra via metabólica importante, qual a dose mínima e máxima que pode ser usada sem causar danos ao organismo, por onde a droga é melhor assimilada (via oral? intravenosa? dérmica?), se gera efeitos colaterais e o quão estes efeitos são toleráveis, entre muitos outros. Esta etapa é feita em animais de laboratório e nenhuma droga vai pro mercado sem passar por isso - salvo raríssimas exceções (como no caso de doenças que matam em 100% dos casos e de forma rápida), o FDA não aprova uma droga se não houve um estudo detalhado em pelo menos um modelo animal, sendo que 2 modelos animais é o mais recomendado (em geral um roedor e outro que pode ser porco, macaco ou coelho). Afinal, se a droga em questão mata os ratos em uma dose mínima, é óbvio que ela não pode ser testada em humanos. A etapa de testes em animais é uma questão de segurança para nós, basicamente.

Digamos que o composto anti-diabético X tenha, após os estudos pré-clínicos, se mostrado promissor em animais para diminuir a glicose do sangue. O responsável pela "idéia" neste momento inicia o processo de patente de seu composto - e aqui entram basicamente várias das disputas que vemos pelos tribunais entre farmacêuticas e pesquisadores. Parte-se então para os estudos clínicos. Chama-se clínico porque agora envolverá seres humanos, só por isso - e este "só" é irônico, porque ao ultrapassar a barreira de espécie, uma série de leis e regras éticas passam a ser necessárias para minimizar os danos à pessoa. Na 1a fase, com grupos pequenos (em geral, voluntários saudáveis), testa-se a dose mínima e máxima, o ritmo de excreção (se é o mesmo que nos animais testados), os efeitos colaterais - ou seja, basicamente, se tenta confirmar e/ou adequar o composto X ao organismo humano. Há casos de drogas que funcionam maravilhas em modelos animais e quando são levadas a humanos geram problemas sérios. É incomum, mas acontece.

Se o composto X teve uma boa performance nesse pequeno grupo de voluntários, passa-se então para a 2a fase de testes clínicos. Nesta fase, pessoas voluntárias em diferentes estágios da doença a ser combatida pela droga (no meu exemplo, a diabetes) passam a utilizar a droga na dose que a 1ª fase de testes indicou ser a mais segura. Esta fase em geral tem um maior número de pessoas envolvidas. Os resultados são comparados com o grupo "controle" (pessoas saudáveis que tomaram a droga na 1a fase) e agora o responsável pela pesquisa pode finalmente descobrir a eficácia do tratamento usando o composto X para a diabetes. Caso nesta fase os pacientes que se sujeitaram ao tratamento tenham uma melhora significativa, o composto X pode passar então para a 3ª fase de testes clínicos.

Na 3ª fase, ocorre basicamente um aumento do número de pessoas. Pensando-se estatisticamente, saímos da análise amostral e (tentamos) ter uma visão mais populacional dos resultados. Porque quando você passa a analisar milhares de pessoas com a mesma patologia, em diferentes áreas geográficas, de diferentes backgrounds genéticos, a probabilidade de aflorar um problema que os testes mais controlados e reduzidos da 1ª e 2ª fase deixaram escapar é maior. (Exemplo aqui.) É à caça desses "problemas" (efeitos colaterais, dificuldade de excreção, ineficácia, etc.), dessa variabilidade, que estão os pesquisadores na 3ª fase de testes clínicos.

Se depois de analisada na população geral, a droga se mostrou segura e eficaz, com efeitos colaterais moderados (e isso varia de caso para caso, principalmente de acordo com a letalidade da doença), o processo todo é compilado no FDA para a decisão final - já houve diversos relatórios em cada etapa, mas agora é a chamada "revisão final". Se a droga for aprovada, o responsável pela idéia pode distribuí-la nas farmácias e hospitais do planeta. Caso haja dúvidas, o FDA fornece mais um tempo para que o problema seja resolvido, e se o responsável pela idéia não as respondê-las, o processo pode ser arquivado. (Há inúmeras instâncias para recorrer, mas a grosso modo é isso).

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Esse caminho longo entre o chá na China e a prateleira da farmácia leva, em média, 8 anos e meio. E, uma vez concedida a patente (em geral, isto é feito ao fim dos testes pré-clínicos), a pessoa pode "explorá-la" no mercado pelas leis americanas, por 20 anos. Quando o tratamento se torna popular, como foi o caso do Viagra por exemplo, é certeza de lucros biliardários para a indústria - no caso, a Pfizer, que agora se desespera porque a patente vai expirar em breve e seu pipeline de descobertas está "seco", para usar o jargão da indústria. O que pode desestabilizar a empresa completamente, já que uma vez expirada, qualquer pessoa/empresa pode produzir e marketear a droga a seu belprazer.

E aí entra o componente mais complexo da equação toda: dinheiro. A pesquisa para o desenvolvimento de drogas é extremamente cara. Envolve profissionais especializados, laboratórios e hospitais capacitados, voluntários que por lei americana precisam ser pagos (e em tempos de crise, tem sido uma forma de muitos levarem o pão para casa), processos e relatórios para o FDA, além de um monte de outros detalhes. Pior: é muito arriscada. A probabilidade de que um composto "promissor" falhe em uma das etapas é grande - por conta de interações com outras substâncias e células do organismo, principalmente. Qualquer entidade que se mete a pesquisar e desenvolver drogas sabe disso. Idealmente, o governo acamparia todo o processo para si, arcando com as despesas integrais, em nome da saúde pública - já o faz em boa parte do processo, através da própria existência e manutenção do FDA, além de verbas para financiamento de pesquisas em universidades e institutos públicos, investimento em hospitais, etc. Mas não é suficiente, e se o governo fosse 100% responsável pela execução e regulamentação de todas as etapas do processo de todas as drogas do mercado, facilmente iria à falência - ou outras áreas importantes da estrutura social, como educação, segurança pública, etc ficariam seriamente comprometidas. (Ou seríamos super-taxados para pagar o processo, o que geraria mais mal-estar econômico e social ainda). Daí entram as farmacêuticas.

A elas, é concedido o direito de exploração comercial de uma droga bem-sucedida como parte de uma "retribuição" por terem investido tempo e dinheiro na pesquisa (e resolução) de um problema de saúde pública. Funciona como um acordo entre governo/sociedade e a indústria. Para que a indústria se sinta sempre incentivada a buscar novos tratamentos, há a estipulação de um prazo de validade para a exploração comercial da droga.

Num mundo ideal cor-de-rosa, o sistema acima funcionaria perfeitamente. No post de amanhã, vou tentar divagar porque estamos muito longe do mundo ideal no que tange o desenvolvimento de drogas pela indústria farmacêutica.

Tudo de bom sempre.

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- Um excelente resumo esquemático de todo o processo de desenvolvimento de uma nova droga pode ser visto no esquema abaixo. Tirado desta página, recomendo a visita, pois cada palavra é um link que leva a uma explicação sucinta.

Há muito a se dizer sobre a pirataria na Somália.

Já há alguns anos, a região é evitada por boa parte dos veleiros, por receio de serem tomadas por "piratas" - no livro de Heloisa Schurmann que resenhei há tempos, ela cita bem superficialmente esse problema. O litoral somali, dentro do mundo dos navegadores "independentes", é o reino dos piratas, lugar a ser evitado em sua rota. Mas... quem são esses piratas?

O Catatau, em um post traduzido pela Caia Fittipaldi de 2 artigos excelentes, jogou essa pergunta, que ficou rondando a minha cabeça esses dias. Nos artigos que ele postou, mostra-se a realidade por trás de toda a questão da pirataria. O por quê da Europa agora reclamar dos piratas - e a Ásia, no reboque. Da Somália como destino final do lixo atômico europeu. De um Estado desmantelado, por corrupção e outras misérias. Dos barcos de pesca industrial que, na ânsia de alimentar os países desenvolvidos, depletaram ilegalmente toda a costa somali por décadas, deixando os pescadores locais, com barcos menores e sem tanta tecnologia, sem peixe.

São estes pescadores, homens do mar sem alternativa viável num cenário político e econômico de caos, que apelam para a ilegalidade da pirataria, como última chance de chamar a atenção do mundo para os graves problemas de seu país. É a face de um desespero.

(Há bandidos entre eles, sem dúvida. Mas acredito que não na proporção que boa parte da mídia quer nos fazer crer.)

Seriam estes pescadores completamente culpados? (Mais uma vez, perante a mídia do mundo, parece que sim.)

São muitas perguntas, poucas respostas. Mas nada me tira da cabeça que a pressão da sobrepesca do litoral é elemento chave para o ressurgimento do "problema" com tanta força. Então dou um passo a mais nas minhas divagações: se lembrarmos que há outras comunidades pesqueiras (em áreas de conflito, inclusive) que vêm percebendo a decadência numérica dos peixes no mar (uma evidência empírica clara que coletei pelo Brasil todo, entrevistando pescadores), seria a Somália o primeiro país a demonstrar violentamente o que um mar sem peixes pode causar às pessoas - e à estrutura social?

Será essa a ponta do iceberg para problemas maiores que podem vir? Como lidaremos com isso? Será que outros povos se jogarão ao mar como piratas? Estamos preparados para uma onda de saques em alto-mar, essa terra de ninguém na vista de todos, onde qualquer um pesca o que quer sem preocupações legais?

Food for thought. As cartas estão aos poucos sendo jogadas na mesa, numa rodada que pode custar a estabilidade social no planeta.

Tudo de questões sempre.

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- O sempre maravilhoso The Big Picture publicou há algum tempo uma coletânea de imagens dos piratas na Somália. Muito emblemático.

- Aliás, falando em blog de fotos, um off-topic: o NYTimes começou um blog de fotojornalismo, chamado Lens. Mas no feed RSS não mostram nenhuma foto. Acho um FAIL considerável feed incompleto em qualquer blog, por sinal.

- Obrigada, Catatau, pelo seu post-denúncia.

Ainda continuando a conversa do post de ontem sobre conscientização ambiental (que a Aline comentou maravilhosamente em seu blog), me lembrei de um exemplo interessante da equação indivíduo + instituições + economia na solução de um problema ambiental - ou melhor dizendo, na minimização de um problema. O que me fez lembrar disso foi um pedaço do comentário do Dr. Cláudio:

"Mas como provocar uma resposta mais efetiva? Além de fazer doer no bolso dos resistentes, poderia também se criar um meio de 'prêmio", "bônus" para quem fizer a 'coisa certa'."

Então vamos ao exemplo: energia solar. Aqui no Havaí há um incentivo fiscal considerável para utilização de painéis solares como fonte de energia nas casas e lojas. Ao ponto de existirem conjuntos habitacionais populares com painéis no telhado - vi um outro dia perto de Chinatown. A população vem abraçando a energia solar com animação, e apesar do custo ainda elevado (vem caindo, de acordo com os , os incentivos fiscais (redução de imposto na forma de tax credits de até 35% e corte de taxas, basicamente) funcionam e as pessoas entendem o benefício geral a longo-prazo. Ou seja, o governo fez algo que, ao afetar de forma positiva o bol$o dos contribuintes, tornou a ação individual mais fácil de ser exercida. É um exemplo claro de como uma instituição pode ajudar na rotina do "faça a sua parte" ambiental de cada um. Mas vale também lembrar que houve neste caso pressão popular e econômica para tal mudança: o abusivo preço da energia elétrica no estado, o mais alto de todos nos EUA, gerado pelo aumento do preço do barril de petróleo. Money talks, people walk -ahead, sometimes.

A partir deste ano, também uma lei entrou em vigor obrigando as novas casas construídas no Havaí a instalarem painéis solares para aquecimento de água. Dessa forma, chegará um momento no futuro em que as residências serão auto-suficientes para o aquecimento da água - ou pelo menos, boa parte delas. (Acho ainda recente para ter dados sobre a economia energética do estado por conta dessa medida, mas não duvido que fará uma diferença considerável para a ilha.) E o dinheiro gasto com conta de luz poderá ser relocado para resolver outros problemas - e para a economia do próprio estado. Que com essa crise, anda mesmo precisando.

Dado que o estado tem sol praticamente o ano inteiro (como boa parte do Brasil, aliás), faz muito sentido adotar essas medidas para melhorar a eficiência energética (pelo menos individual), vocês não acham? Acho um exemplo bacana de como unir governo e ação individual por um benefício comum - ao bolso e ao ambiente. Pode servir de exemplo para outros lugares do mundo, principalmente os mais ensolarados.

Tudo de sol sempre.